AI-DE-SU是愛 傳真訂購單
| 公司/姓名 | 聯絡人 | 同左 其他 :__________ | |
| 身分證號碼 | 性別 | 男 女 | |
| 您的E-MAIL | 您的電話 |
||
| 發票 | 二聯式 三聯式 | 統一編號 | |
| 發票地址 | |||
|
產品名稱 |
數量 |
產品單價 |
金額 |
備註 |
| 總金額 |
||||
| 送花日期 | 2003年___月___ 日 | |||
| 送花時間 | 09:00AM~12:00PM 12:00PM~17:00PM 17:00PM~21:00PM | |||
| 收件人姓名 | 電話 | |||
| 收件地址 | ||||
| 付款方式 | ATM轉帳 傳真刷卡(請填寫下面的傳真刷卡單) 郵政劃撥 | |||
| 卡片內容(50字以內) |
|
|||
| 信用卡種類 |
□ Visa □ MasterCard □ JBC □UCard | 有效期限 | ______年____月 | ||||||||||||||||
| 信用卡號 | _ |
_ |
_ |
_ |
- |
_ |
_ |
_ |
_ |
- |
_ |
_ |
_ |
_ |
- |
_ |
_ |
_ |
_ |
| 消費金額 | 持卡人姓名 | ||||||||||||||||||
| 持卡人簽名 (與卡片背面簽名相同) |
|||||||||||||||||||
| 請直接列印訂購單，填妥內容後傳真到(02)2641-3441。 我們收到後將力刻以電話或Email與您確認!謝謝您的消費! |